Хирургические швы — как выполняются, используемые материалы и инструменты. Швы хирургические Непрерывный внутрикожный шов

Швы хирургические - наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др., а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения.

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов : узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикожные непрерывные многорядные.

Непрерывный внутрикожный шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб , дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен .

Не менее распространен простой узловой шов . Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов . При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) . При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны. Для ушивания послеоперационных ран разработан специальный шовный материал с микровыступами – APTOS Suture , в силу специфики самих нитей которого отпадает необходимость наложения узловых швов вначале и конце раны, что укорачивает время наложения шва и упрощает всю процедуру.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.

Любое повреждение тела сопряжено с нарушением целостности кожных покровов. Рубец - это зажившая рана и на его состояние влияет характер травмирующего агента (механическое, термическое, химическое или лучевое повреждение). Использование нити APTOS Suture позволяет уменьшать длину раны путем умеренного присбарывания ее краев, в следствие чего рубец остается гораздо меньших размеров и менее заметен по сравнению с применением обыкновенных шовных материалов.

Компания "Волоть" производит большой спектр шовного материала для использования в различных видах операций, качество и свойства нитей, игл оценено многими клиниками страны.

Преимущества внутрикожного шва перед накожным настолько существенны и явны, что, казалось бы, их даже не стоит обсуждать.

Однако, как показывает практика, не все владельцы четвероногих друзей о них осведомлены. Давайте же перечислим прерогативы косметических швов, причем как можно подробнее!

Современная ветеринарная медицина готова предложить хозяевам животных абсолютно беспроблемные швы

Владельцы четвероногих друзей, услышав о необходимости проведения операции зверю, не должны переживать и нервничать. Лучше задуматься о послеоперационном периоде, поинтересоваться у лечащего ветеринара об уходе за швами.

Это сложный, кропотливый процесс. Швы требуют пристального внимания. Однако далеко не все хозяева могут это внимание обеспечить. Современная ветеринарная медицина готова предложить хозяевам животных абсолютно беспроблемные швы, особого ухода не требующие, - внутрикожные.

Преимущества внутрикожного шва

• По сравнение с накожными «стежками», имеющими узлы и заживающими в течение десяти-двенадцати дней, косметическая «стежка» полностью заживает максимум за неделю. Это возможно благодаря сохранению трофики тканей. Шовный материал не сдавливает кожу, за счет чего не происходит нарушения питания тканей, которые повреждены. Все процессы регенерации, соответственно, протекают максимально быстро и качественно. Перечисленные моменты свидетельствуют о следующем: носить послеоперационные попоны и повязки вашему любимцу придется совсем недолго. Особенно эта прерогатива актуальна для мяукающих созданий в силу того, что они крайне негативно реагируют на наличие чего-либо инородного на поверхности тела и постоянно норовят снять с себя защиту раневой поверхности.
• Внутрикожные швы не снимаются! Возможно, для человека это преимущество не слишком существенное, а вот для кота и собаки это огромная прерогатива. Каждый поход в ветеринарную клинику для вашего зверя - стресс, еще и какой. То, что шов не придется снимать, означает «минус одно нервное состояние зверя», а это уже немало. Кроме того отсутствие необходимости повторно идти к ветврачу экономит время хозяина. «Косметика» стоит дороже внешних швов, однако для снятия последних нужно будет еще раз обращаться в ветклинику и снова платить.Таким образом кажущаяся дороговизна внутрикожной хирургической работы нивелируется отсутствием необходимости возвращаться к эскулапу.

• Косметическая «стежка» не требует к себе повышенного внимания. Уход за ней максимально прост. Шов рекомендуют обрабатывать не с первого дня после проведения хирургического вмешательства, а начиная с третьего. Обработка продолжается в течение пяти дней и заключается в протирании рубца салфеткой, смоченной в антисептическом препарате. Обрабатывают зашитое место всего один раз в сутки.
• При использовании этой медицинской манипуляции врач и владелец «пациента» могут не переживать о том, что зверь самостоятельно снимет нити. Дело в том, что внешняя медицинская “строчка” является для кошек и собак раздражителем и доставляет серьезный дискомфорт, из-за чего животные, прикладывая порой колоссальные усилия, умудряются швы снимать. Вмешательство в послеоперационную рану может привести к необходимости проведения еще одной операции.
• «Косметический» - не просто название хирургической «стежки». В том смысле, что шов назван именно так неспроста. Максимум через два месяца хозяин питомца не сможет отыскать место, в котором орудовала медицинская игла, если, конечно, он не обладает фотографической памятью. Кожа животного в месте проведения операции станет точно такой же, как до вмешательства, - целой и невредимой.

Косметическая «стежка» не требует к себе повышенного внимания

Ветеринарные врачи обращают внимание пациентов и их хозяев на то, что после ряда операций наложение косметического шва невозможно. Кроме того хирург-ветеринар может определить противопоказания к наложению такой «стежки».

7.1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Общий принцип разъединения тканей - строгая послойность. Существуют рассечение и расслаивание тканей.

Р а с с е ч е н и е производят режущим инструментом - скальпелем, ножом, ножницами, пилой. Основным инструментом при выполнении рассечения тканей является скальпель.

Б р ю ш и с т ы й с к а л ь п е л ь применяют для производства длинных разрезов на горизонтальной или выпуклой поверхности тела, о с т р о к о н е ч н ы й - для глубоких разрезов и проколов.

Удерживание скальпеля в виде смычка обеспечивает движению руки больший размах, но меньшую силу; положение столового ножа позволяет достичь и большей силы давления, и значительной величины разреза; в положении писчего пера его удерживают при выполнении небольших разрезов или выделениях анатомических образований острым путем. Ампутационный нож держат в кулаке режущей кромкой к хирургу.

Все разрезы производят слева направо (для правшей) и на себя.

Техника рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. Направление кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции подлежащего операции органа на кожу. При этом стараются, чтобы линия разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи, которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. При разрезах, перпендикулярных линиям Лангера, края раны зияют, что удобно при лечении гнойных заболеваний. Однако при таких разрезах соединение краев раны и их сращение происходят хуже. Подобные разрезы в области суставов могут вызывать кожную контрактуру. Разрезы в области суставов должны быть параллельны плоскости сгибания.

Растягивая и фиксируя большим и указательным пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии намеченного разреза, опериру- ющий осторожно вкалывает скальпель под углом 90? в кожу, после чего, наклонив его под углом 45?, плавно ведет до конца линии разреза. При окончании разреза скальпель вновь переводит в положение,

перпендикулярное коже. Этот прием необходим для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всем протяжении раны.

Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий вместе с ассистентом приподнимает двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протя- жении разреза кожи.

Техника рассечения и разъединения мышц. Мышцу либо расслаивают вдоль волокон, либо рассекают. При расслаивании вначале рассекают скальпелем перимизий, а затем с помощью двух сложенных пинцетов или двух зондов Кохера раздвигают мышцы в стороны, вводя в рану пластинчатые крючки Фарабефа. В некоторых случаях приходится пересекать мышечные волокна и в поперечном направлении. Иногда перед пересечением мышцу зажимают двумя кровоостанавливающими зажимами и между ними рассекают. Края пересеченной мышцы обшивают обвивным кетгутовым швом с целью гемостаза. Необходимо иметь в виду, что в силу сократительной способности пересеченные мышцы расходятся на довольно значительное расстояние.

Техника рассечения париетальной брюшины. Париетальный листок брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на протяжении всей длины кожной раны ножницами Рихтера, подняв его на введенных в полость брюшины указательном и среднем пальцах левой руки хирурга. Края брюшинного разреза фиксируют к марлевым салфеткам зажимами Микулича.

7.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Соединение тканей выполняют как завершающий этап оперативного вмешательства или при хирургической обработке раны. При этом необходимо помнить:

Края раны недопустимо сшивать под натяжением, швы должны лишь удерживать сближенные края тканей;

Инородные тела (лигатуры) на длительное время оставлять в ране не следует, так как они препятствуют ее нормальному заживлению;

Для соединения тканей используют только специальные инструменты, применять с этой целью другие инструменты недопустимо.

7.2.1. Виды шовного материала и игл

При соединении тканей пользуются специальными нитями, заряженными в хирургические иглы, которые фиксируют в иглодержателях. Способ зарядки нити в иглу и правила удержания игл см. в разделе 3.

Виды хирургических игл

Режущие (трехгранные):

■ толстые (гинекологические);

■ тонкие (хирургические);

Изогнутые (кривизной 120?):

■ глазные;

■ для сшивания кожи.

Колющие (круглые):

Прямые:

Изогнутые (кривизной 180?):

■ тонкие (сосудистые);

■ средней толщины (кишечные);

■ толстые (обкалывающие).

Плоские (печеночные):

Прямые, полуизогнутые, изогнутые.

Атравматические:

Прямые, изогнутые.

Микрохирургические.

Шовный материал, используемый в хирургии, может быть классифицирован по нескольким признакам:

По степени рассасывания - рассасывающийся, условно рассасывающийся и нерассасывающийся;

По толщине;

По строению.

Наиболее старый рассасывающийся шовный материал - кетгут - изготавливался из подслизистой основы тонкой кишки мелкого рогатого скота. В зависимости от методики обработки сроки полного его рассасывания составляют от 1 нед до 1-1,5 мес. Во второй половине ХХ века были получены синтетические рассасывающиеся шовные нити, первыми из них были десон и викрил.

К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и капрон.

К группе нерасасывающихся нитей относятся конский волос, проволока (стальная, нихромовая и др.), различные синтетические материалы.

Кетгут выпускается 9 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Хирургический шелк выпускается 12 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; толщина? 1 - 0,1 мм, каждый последующий номер толще предыдущего на 0,1 мм.

По своему строению шовный материал может быть разделен на две группы: мононити (в виде единого волокна); комплексные нити, которые, в свою очередь, разделяются на три группы - плетеные, крученые и нити с покрытием.

Среди новых видов шовного материала следует отметить антибактериальный шовный материал (капроген, капроаг, капромед и др.), а также нити, способные стимулировать процессы заживления ран - римин, биофил. Эти группы шовного материала проходят этап становления и пока недостаточно широко применяются в хирургической практике.

Все виды шовного материала поступают в хирургические отделения в двух видах: стерильные (в ампулах); нестерильные (в мотках).

Хирургические иглы и шовные нити должны подбираться строго дифференцированно. При этом следует учитывать, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и каким задачам служит шов. Размер и диаметр иглы должны всегда соответствовать толщине шовной нити.

Атравматические шовные материалы - одноразовый комплекс игла + нить, изготавливаемый в заводских условиях. Отличительной чертой такого шовного материала является то, что за иглой протягивается одинарная нить, приблизительно равная диаметру иглы, а не двойная, как при классическом наложении швов. В этих условиях нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы, что предоставляет возможность использовать атравматический шовный материал при операциях на сосудах, а также в косметической хирургии.

7.2.2. Виды швов и узлов

В хирургии применяют три вида узлов: простой (женский), морской, хирургический (рис. 7.1).

Завязывая узлы, необходимо держать концы нитей натянутыми, так как при их расслаблении узел может распуститься и будет

Рис. 7.1. Техника вязания «морского» (а) и хирургического (б) узлов: 1-6 - последовательные моменты вязания узлов

непрочным. Манипуляции производятся большими и указательными пальцами обеих рук. При завязывании простого узла различают 8 моментов. Для завязывания морского узла первоначально повторяют первые 5 моментов, а второй узел завязывают так, чтобы ход его витка был направлен в противоположную первому витку сторону. Завязывание хирургического узла требует двойного перехлеста нити в первый момент и завязывания встречного второго витка по типу морского узла.

7.2.3. Техника наложения швов

Различают узловой, непрерывный обвивной, непрерывный вворачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Z-образный швы.

Наложение узлового шва производят при сшивании кожи и подкожной клетчатки, апоневрозов широких мышц. Первый вкол иглы производят с поверхностной стороны ткани, после чего производят выкол

и второй вкол с внутренней стороны второй сшиваемой кромки. При этом расстояние первого вкола и второго вкола от кромки сшиваемых тканей должно быть равным. После наложения шва нити завязывают одним из узлов. При наложении узлового шва возможной ошибкой является несовпадение сшиваемых кромок тканей и их подворачивание. Происходит это вследствие неодинакового расстояния между вколом иглы и выколом от сшиваемых кромок и происходящего из-за этого наползания тканей друг на друга при затягивании узла.

Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) (рис. 7.2). Техника состоит в следующем. У края раны накладывают узловой шов таким образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошивают ткани стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние между стежками должно быть равным 0,5-0,7 см. При последнем прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завязывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

аб Рис. 7.2. Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а - начало ушивания брюшины; б - завершение шва

Наложение непрерывного матрацного шва. Одной из разновидностей непрерывного шва является матрацный шов. Техника его наложения, в отличие от обвивного шва, заключается в том, что перед затягиванием каждого стежка рабочий конец нити пропускают в петлю, образованную каждым предыдущим витком шва. Все остальные манипуляции с нитью аналогичны таковым с обвивным швом.

Наложение непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) используется в качестве одного из этапов наложения межкишечного анастомоза (рис. 7.3). Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного обвивного шва. Отличие состоит в том, что вкол иглы производят во всех случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.

Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов (см. рис. 7.3). Техника заключается в следующем: осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой стороны. Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

аб Рис. 7.3. Техника наложения шва Шмидена (а) и П-образного шва (б)

Рис. 7.4. Техника наложения кисетного (а) и Z-образного (б) швов

Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляемого органа по всей его окружности накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы соответствовал месту самого первого вкола. Оба конца нити при затягивании собирают стенку сшиваемого органа как бы в кисет. Сверху затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов (рис. 7.4).

7.2.4. Техника сшивания мягких тканей

Зашивание раны желудка, тонкой и толстой кишки производят кишечным швом в направлении, поперечном оси органа. При этом на желудке и тонкой кишке накладывают двухрядные, а на толстой кишке - трехрядные швы. Первый ряд швов (сквозной, непрерывный вворачивающий) накладывают через всю толщину стенки органа кетгутом соответствующего размера на круглой игле. Второй и третий ряды швов (серозно-мышечный, серо-серозный, узловой или непрерывный) накладывают шелковой нитью на круглой игле. При небольших раневых дефектах могут быть применены кисетный и над ним Z-образный шов.

Сшивание париетальной брюшины осуществляют кетгутом (? 4) на круглой игле непрерывным обвивным швом.

Сшивание мышцы осуществляют кетгутом (? 4, 5) П-образными швами.

Сшивание фасций и апоневрозов производят шелковой нитью (? 1, 2), заряженной в круглую иглу. Накладывают отдельные узловые, П-образные или непрерывные швы. Прошивая, необходимо следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с другой было равным. Расстояние между отдельными узловыми швами или стежками П-образного и непрерывного шва должно быть не более 5 мм. Швы затягивают морским или хирургическим узлом.

Сшивание кожи осуществляют шелковой или капроновой нитью (? 4, 5, 6), заряженной в режущую иглу кривизной 120?. Сшивание производят отдельными узловыми швами. Техника состоит в следующем (рис. 7.5). С помощью зубчато-лапчатого или хирургического пинцета удерживают поочередно сшиваемые края кожи. Осуществляют вкол иглы с внешней стороны одной из сшиваемых кромок, выкол с ее внутренней стороны. Затем захватывают пинцетом противоположный край кожи, выполняют вкол с внутренней поверхности кожного лоскута и выкол на его наружной поверхности. При этом необходимо

Рис. 7.5. Наложение узловых швов на кожу: а - правильное; б - неправильное

следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с противоположной по отношению к краям сшиваемых кро- мок было одинаковым. Затягивают простой или морской узел таким образом, чтобы он находился сбоку от соединяемых краев разреза. При наложении кожных швов следует придерживаться следующих правил: минимизировать травматизацию тканей; обязательно производить раздельное прошивание краев раны.

Для наложения углового адаптивного шва необходимо строго соблюдать технику его выполнения (рис. 7.6). Угловой шов применяется в случаях, когда два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны (рана Т-образной формы), а также если небольшая рана имеет треугольную форму.

При необходимости достижения высокой степени косметичности используют внутрикожные швы (рис. 7.7). При наличии поверхнос- тных ран выполняют наложение однорядного шва, а при наличии глубоких ран - двухрядного.

При наложении однорядного непрерывного шва нить проводят в толще дермы. Наложение начинают прошиванием кожи на рас- стоянии 1 см от одного из углов раны. Далее шьют параллельно кожной поверхности на одина- ковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковый слой ткани. Закончив наложение шва, оба конца лигатуры растягивают в противоположные стороны, про- водя полную адаптацию краев раны. Концы нити фиксируют к коже либо пластырем, либо узловыми кожными швами.

При наложении двухрядного непрерывного шва более глубокая лигатура проходит в подкожной жировой клетчатке, а вторая, более поверхностная - в дерме. Полной адаптации краев раны

Рис. 7.6. Техника наложения адаптивного углового шва (из: Золтан Я., 1974)

Рис. 7.7. Закрытие поверхностных (1) и глубоких (2) кожных ран одно- и двухрядными швами (из: Золтан Я., 1974)

достигают растягиванием в противоположные стороны обеих лигатур одновременно. Концы поверхностной и глубокой лигатур связывают по углам ушитой раны.

Снятие кожных швов осуществляется при помощи пинцета и остроконечных ножниц (рис. 7.8). Захватив узел или одну из свободных нитей пинцетом, легким потягиванием несколько выводят подкожную часть нити над кожей и, подводя острую браншу ножниц под нить, ее пересекают у поверхности кожи (см. рис. 7.8), после чего нить легко удаляют.

Рис. 7.8. Техника снятия узлового кожного шва

Непрерывный шов снимают потягиванием за узел связанных поверхностной и глубокой лигатур с последующим их одновременным пересечением и вытягиванием с противоположной стороны (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Техника снятия двухрядного непрерывного шва (из: Золтан Я., 1974)

7.3. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под кровотечением понимают выход крови за пределы сосудистого русла. Кровотечение может быть наружным (кровь истекает во внешнюю среду) и внутренним (кровь истекает в серозные полости, мягкие ткани, просвет полых органов). Выделяют также артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. Кровотечения, возникающие в результате прямого действия травмирующего агента, называются первичными, кровотечения, развивающиеся вследствие соскальзывания лигатуры, некроза сосудистой стенки, пролежней от инородных тел - вторичными. С целью временной остановки крово- течения применяют пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки или жгута. К методам окончательной остановки кровотечения относятся наложение кровоостанавливающего зажима с последующим лигированием сосуда в ране, его электрокоагуляция, перевязка сосуда на протяжении.

Техника лигирования кровеносного сосуда в ране. Практически при любой операции хирург вынужден при рассечении тканей рассекать и кровеносные сосуды небольшого калибра по ходу разреза. Кровотечение в данном случае (особенно из мелких сосудов) может остановиться самостоятельно, что связано с развитием сосудистого спазма и тромбоза рассеченных концов сосуда, однако надежного гемостаза можно добиться перевязкой сосуда лигатурой после захватывания его кровоостанавливающим зажимом. Положение кровоостанавливающего зажима в руке должно быть следующим: ногтевая фаланга большого пальца в одном кольце, дистальная фаланга IV или III пальца в другом, указательный палец на зажиме. После рассечения тканей хирург или ассистент накладывает кровоостанавливающие зажимы на сосуды обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем необходимо захватывать зажимом по возможности меньший объем окружающих тканей. Косое захватывание кровоточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а перевязка ее большого участка может вести к некрозу, что препятствует первичному заживлению раны. После захвата кровоточащего сосуда хирург под зажим подводит лигатуру, ассистент приподнимает кончик зажима кверху так, чтобы лигатура легла под него, в противном случае она затянется на кончике зажима. После заведения лигатуры хирург завязывает первый узел, лучше хирургический, следя за тем, чтобы узел не был затянут на самом инструменте. В то время, когда хирург затягивает узел, ассистент плавно

снимает зажим, а оператор, убедившись, что лигатура не соскальзывает, накладывает второй узел. Ассистент коротко (до 5 мм) обрезает концы нити. Для лигирования кровеносных сосудов используют шелковые, капроновые и лавсановые нити. Кетгутовые нити из-за возможности развития вторичных кровотечений лучше не использовать. При использовании шелка достаточно двойного узла, при при- менении капрона и лавсана необходимо завязывать тройной узел.

При лигировании кровеносных сосудов в ране движения рук оперирующего должны быть плавными. Необходимо уметь накладывать и снимать зажим одной правой или левой рукой в равной степени.

Электрокоагуляция кровеносного сосуда в ране. В ряде случаев, например при удалении злокачественных опухолей, операциях на мозге, в микрохирургии, а также с целью сокращения времени операции, применяют электрокоагуляцию сосуда в ране. Для этого необходимо иметь аппарат для диатермокоагуляции. Любая его модель имеет силовой трансформатор, генератор тока высокой частоты, педаль управления, экранированные провода, оканчивающиеся электродами. Возможно применение как моноактивной, так и биактивной коагуляции. В первом случае один из электродов (пассивный) в виде пластины фиксируется к больному, а второй электрод является активным - рабочим. В режиме биактивной коагуляции используют особые электроды-пинцеты, бранши которых и являются активным и пассивным электродом. Принцип работы аппарата заключается в преобразовании электрической энергии в тепловую при замыкании цепи прибора в месте контакта активного электрода с тканями. Тепловой эффект прежде всего возникает в крови (образуется тромб), а затем уже распространяется в стенке сосуда изнутри кнаружи, вызывая коагуляцию белка.

В обоих режимах коагуляции можно непосредственно касаться кровоточащих сосудов электродами, однако этот прием удобнее при применении биактивной коагуляции. При использовании режима моноактивной коагуляции сосуды лучше пережать кровоостанавливающими зажимами, а затем касаться зажимов электродами, следя за тем, чтобы зажим не соприкасался с другими тканями во избежание их ожога.

Техника перевязки магистрального кровеносного сосуда на протяжении. Показаниями к перевязке сосудов на протяжении являются невозможность наложения кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием в пределах раны; необходимость предварительной

перевязки перед некоторыми операциями (ампутация, резекция челюсти, резекция языка).

Перевязку осуществляют под наркозом или местным обезболиванием. Разрезы, как правило, проводят по проекционным линиям сосудов. Кроме разрезов по проекции, для обнажения некоторых сосудов применяют окольные доступы, проводя разрезы на некотором расстоянии от проекционных линий через влагалища рядом расположенных мышц.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции области. Затем необходимо, оттянув мышцу пластинчатым крючком, вскрыть по желобоватому зонду стенку влагалища сосудисто-нервного пучка. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом околососудистую фасцию (но не артерию!) с одной из сторон и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его. Таким же приемом производится обнажение артерии и с другой стороны на протяжении 1-2 см. Изолировать сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кро- воснабжение стенки сосуда. Шелковую или капроновую лигатуру подводят под артерию на лигатурной игле Дешана или Купера. При перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена (между артерией и веной), иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом. При перевязке и пересечении крупных артериальных стволов на центральный конец сосуда накладывают две лигатуры, причем дистальную - прошивную, на периферический - одну лигатуру.

7.4. СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах.

Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 7.10). При пов- реждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора.

Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения

Рис. 7.10. Сосудистый шов по Каррелю:

а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва

шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.

После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.

При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы.

Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда.

Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены.

7.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания: необходимость длительных внутривенных инфузий или невозможность выполнить катетеризацию магистральных вен, а также при пункции поверхностных вен.

Положение больного на операционном столе: лежа на спине; если венесекция проводится на верхней конечности, конечность должна быть отведена под прямым углом на приставном столике.

Техника венесекции (рис. 7.11) . Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят разрез в проекции соответствующей вены длиной 1,5-2 см. Вену обнажают на всю длину разреза. Используя сложенные зажимы или пинцеты, вену изолируют от окружающих тканей и подводят под нее две лигатуры, которые раз- водят в противоположные углы раны. В дистальном углу раны вену перевязывают. Затем за дистальную лигатуру вену приподнимают и надсекают на 1/2 диаметра. Разрез выполняют косо по отношению к оси вены. В разрез вводят полиэтиленовый катетер. Его проводят на глубину 1,5-2 см. На катетере завязывают проксимальную лигатуру. Концы лигатур отсекают. На кожу накладывают швы. Катетер фиксируют к коже пластырем, сверху накладывают асептическую повязку.

После введения катетера в вену его промывают новокаином и ставят гепариновую заглушку.

Рис. 7.11. Этапы проведения венесекции

7.6. ШОВ НЕРВА

Для восстановления анатомической целостности нерва применяют наложение на наружную его оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого из пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью необходимо пользоваться атравматическими (при наложении эпиневрального шва) или микрохирургическими (при наложении периневрального шва) круглыми иглами.

Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение с помощью бифокальной лупы или операционного мик- роскопа. Техника состоит в следующем (рис. 7.12). Мобилизованные

и сопоставленные концы пересеченного нерва прошивают по окружности за оболочки каждого из сшиваемых концов отдельными узловыми швами. После наложения всех швов они поочередно завязываются морским или хирургическим узлом таким образом, чтобы оставался диастаз 1-2 мм между сшиваемыми проксимальным и дистальным концами нерва. Количество швов должно быть пропорционально толщине сшиваемого нервного ствола.

Микрохирургический шов нерва позволяет значительно улучшить результаты этой операции. Для сшивания используются операционный микроскоп с рабочим 25-40-кратным увеличением и шовный материал условным номером 10/0-11/0.

По расположению шовной нити выделяют периневральный шов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковый шов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпиневральный шов (когда нить захватывает и часть наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов. Наиболее обоснованным является узловой шов нерва (техника узлового шва описана в разделе по микрохирургии сосудов). Чаще всего накладывают не более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие.

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Кафедра госпитальной хирургии

З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин ,

А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустин

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ

Учебное пособие

Ижевск 2009

УДК 617,5 – 089 (075.8)

ББК 54.54Я73

С35
Авторы − составители : заслуженный деятель науки РФ и УР, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, д. м. н., профессор Сигал 3. М.; к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Никифорова А.Н.; к.м.н., старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Бабушкин Ф.Г.; заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доцент Капустин Б.Б.

С 35 Хирургические швы. Учебное пособие

(Авт.-сост. З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустин. − Ижевск, 2009. − 136 с.)
В учебном пособии представлены кожные швы, мышечные швы; швы фасций и апоневрозов, сухожилия; способы соединения кости; кишечные швы, швы печени и желчных протоков; сосудистые швы и швы нервов.

Для контроля усвоения материала разработаны задания в тестовой форме.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета, изучающих вопросы оперативной хирургии.

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………	2
ГЛАВА 1 КОЖНЫЙ ШОВ…………………………..……...	3
ГЛАВА 2 МЫШЕЧНЫЙ ШОВ……………………...……...	13
ГЛАВА 3 ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ…...………	21
ГЛАВА 4 ШОВ СУХОЖИЛИЯ………..………………..…	26
ГЛАВА 5 ШВЫ НА КОСТИ……………………..………...	37
ГЛАВА 6 МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ………………..……..	43
ГЛАВА 7 КИШЕЧНЫЕ ШВЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ …...	45
ГЛАВА 8 ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ	95
ГЛАВА 9 ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА………………..	96
ГЛАВА 10 ШОВ ПЕЧЕНИ………………………..………...	97
ГЛАВА 11 СОСУДИСТЫЕ ШВЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ…	105
ГЛАВА 12 ШОВ НЕРВА, КЛАССИФИКАЦИЯ……...……	120
ГЛАВА 13 ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ…….……...	124
	136

ВВЕДЕНИЕ

Соединение тканей может производиться ручным наложением швов, созданием механического шва с использованием различных сшивающих аппаратов либо склеиванием (полимеризация жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями, сопровождающаяся быстрым затвердеванием). Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. Выбор того или иного метода зависит от вида тканей, сложности операции и оснащенности клиники. Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы.

В зависимости от проведения нити узловые швы подразделяются на 2 группы:

• 
  вертикальные;
• 
  горизонтальные.

Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными. Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образно.

иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место вкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Одновременно потягивают за концы нити в разные стороны, сближая края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства.

При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадермальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мульта новскому).

Шов Мультановского.

Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восста новление микроциркуляции в краях раны (рис.3).

Рис. 3. Шов Мультановского.
Односторонний матрацный шов.

Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствитель ных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4).

Рис. 4. Односторонний матрацный шов.
При затруднениях в сопоставлении краев кожной раны могут быть применены матрацные швы.
Горизонтальный матрацный или П-образный шов.

Его накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (рис.5).

Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.
При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6).

Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва

на глубокую рану.
В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7).

Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее

поэтажное ушивание.

Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей.

Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.
При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в
10

обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе.
1.1 ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ.

Показания: скрытые (внутрикожные) швы предпочтительнее при пластических операциях (снижается натяжение по краям раны, отсутствуют шовные метки на коже).

Требования: при наложении внутрикожных непрерывных швов (могут быть как истинно внутрикожные, так и подкожные) стежки накладывают, не выводя нить на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине. Следует, однако, хорошо помнить, что неточное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца.

Хирургические инструменты: общехирургические -скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы.

Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).
Техника поверхностного однорядного внутрикожного

непрерывного шва.
Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. Продолжают накладывать шов параллельно кожной поверхности на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается против места ее выкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали.

Если шов накладывается не на одинаковой высоте, то края эпителиального слоя точно не сближаются. Применяют при поверхностных кожных ранах, распространяющихся до подкожной клетчатки; для более полного сближения краев раны наклеивают стерильные полоски «Steril-strip», они же обеспечивают фиксацию нити. Непрерывный внутрикожный шов применяется в последнее время как альтернатива узловому для зашивания ран. Его особенностями являются очень хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции в краях раны. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности (рис.9).

Рис.9. Наложение внутрикожного шва при использовании

монофиламентной нити.
Чтобы избежать разрыва нити, ее следует подтягивать после каждого выкола иглы. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться синтетической мононитью. Если Вы пользуетесь полифиламентной нитью, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу (рис.10). Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Рис.10. При использовании полифиламентной нити необходимо через каждые 6-8 см выколоться на кожу.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, особенно у женщин, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет и авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла , располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставлять больным не только мо ральные, но и физические страдания.

В своей работе хирурги используют хирургические швы, виды их существуют разные, это один из самых распространенных методов, используемых для соединения биологических тканей: стенок внутренних органов, краев раны, и других. Также они помогают остановить кровотечение, течение желчи, все благодаря правильно подобранному шовному материалу.

В последнее время главным принципом создания любого типа шва считается бережное отношение к каждому краю раны, независимо от ее типа. Шов следует накладывать так, чтобы точно были сопоставлены края раны и каждый из слоев внутреннего органа, который требует наложения шва. Сегодня эти принципы объединены в термин «прецизионность».

В зависимости от того, какой инструмент используется для создания шва, а также техники выполнения, можно различить два типа: ручной и механический швы. Для наложения способом используют обычные и травматические иглы, иглодержатели, пинцеты и другие приспособления. Для сшивания могут быть выбраны рассасывающиеся нити синтетического или биологического происхождения, металлическая проволока или другие материалы.

Механический шов наносится специальным аппаратом, где используют скобы из металла.

Во время сшивания ран и формирования анастомозов доктор может наложить швы как в один ряд - однорядные, так и послойно - в два, а то и четыре ряда. Наряду с тем, что швы соединяют вместе края раны, так они еще и отлично останавливают кровь. Но какие существуют сегодня виды шовного материала?

Классификация хирургических швов

Как мы уже говорили, швы могут быть как ручными, так и механическими, но есть еще несколько классов их разделения:

• по технике их наложения они бывают узловые, а также непрерывные;
• если разделить их по форме - простые, узловые, в форме буквы П или Z, кисетные, 8-образные;
• по своей функциональности их можно разделить на гемостатические и вворачивающиеся;
• по количеству рядов - от одного и до четырех;
• по сроку нахождения внутри ткани - съемные и погруженные, в первом случае швы после определенного времени удаляются, а во втором случае остаются в теле человека навсегда.

Также стоит упомянуть, что хирургические швы, виды их подразделяются в зависимости от используемого материала: они могут быть рассасывающимися, если используют кетгут - это биологический вид и викрил, дексон - это синтетические. Прорезывающиеся в просвет органа - эта разновидность шва накладывается на полые органы. Постоянные - это те виды швов, которые не удаляются, они остаются в теле навсегда и окружены соединительнотканной капсулой.

Виды сырья для наложения шва

Шовный материал включает в себя различные материалы, используемые для перевязки сосудов, накладывая хирургические швы. Виды материала для сшивания тканей и кожи с каждым годом сильно менялись в зависимости от того, как развивалась хирургия. Что только не использовали хирурги для того, чтобы соединить ткани внутренних органов и кожи:

• сухожилия млекопитающих;
• кожа рыб;
• полученные из хвостов крыс нити;
• нервные окончания животных;
• волос, взятый из гривы коней;
• пуповина только что рожденного человека;
• полоски из сосудов;
• конопляные или кокосовые волокна;
• каучуковое дерево.

Но, благодаря современным разработкам, в настоящее время стали популярны синтетические нити. Бывают и такие случаи, когда могут применяться также металлические.

К любому шовному материалу прилагаются определенные требования:

• высокая прочность;
• ровная поверхность;
• эластичность;
• умеренная растяжимость;
• высокий уровень скольжения по тканям.

Но одним из важных критериев, который предъявляют к шовному материалу, является совместимость с тканями человеческого организма. Известные на сегодняшний день материалы, используемые для швов, имеют антигенные и реактогенные свойства. Абсолютных видов по этим характеристикам не существует, но степень выраженности их должна быть минимальной.

Также очень важно, чтобы шовный материал поддавался стерилизации, а также сохранял ее как можно дольше, при этом его основные характеристики должны оставаться первоначальными. Шовная нить может состоять из одного или нескольких волокон, которые соединены между собой путем скручивания, вязания или плетения, а чтобы их поверхность была гладкой, их покрывают воском, силиконом или тефлоном.

В настоящее время в хирургии используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся виды шовного материала. Классификация хирургических швов, большая ее часть предусматривает использование рассасывающих нитей - кетгута, который изготавливается из мышечной оболочки тонкой кишки овцы, а также для его создания могут использовать подслизистый слой. Сегодня существует 13 размеров кетгута, которые между собой отличаются диаметром.

Прочность материала для шва увеличивается вместе с размером. Так, например, прочность трехнулевого вида составляет около 1400 г, а вот шестой размер - 11500 г. Рассасываться такого типа нитки могут от 7 и до 30 дней.

Из нерассасывающегося шовного материала в хирургии используют нити из шелка, хлопка, льна и конского волоса.

Виды швов

При наложении шва на обязательно берет во внимание, насколько глубоко разрезана или разорвана рана, ее протяженность и насколько ее края разошлись. Также учитывается место ранения. Самыми популярными в хирургии считаются такие хирургические швы, фото в статье покажут, как они выглядят:

Это поможет понять, какие именно способы наложения хирургических швов наиболее часто применяются при сшивании наружной раны.

Непрерывный внутрикожный тип

Его в последнее время применяют наиболее часто, обеспечивая наилучший косметический результат. Его основной плюс заключается в отличной адаптации краев раны, прекрасном косметическом эффекте и минимальном нарушении микроциркуляции, если сравнивать его с другими видами швов. Нить для сшивания проводится в слое собственно плоскости кожи параллельно ей. Однако для более легкого протягивания нити лучше взять монофиламентный материал.

После того, как проводится виды швов могут выбираться различные, но часто врачи отдают предпочтение рассасывающему шовному материалу: биосину, монокрилу, полисорбу, дексону и другим. А из нитей, которые не рассасываются, отлично подойдут монофиламентный полиамид или полипропилен.

Узловой шов

Это еще один из популярных видов наружного шва. При его создании кожа лучше всего прокалывается режущей иглой. Если использовать ее, то прокол выглядит как треугольник, основание которого направлено к ране. Подобная форма прокола позволяет надежно удерживать шовный материал. Иглу вводят в эпителиальный слой как можно ближе к краю раны, отступив всего 4 мм, после чего на косую проводят в подкожной клетчатке, при этом немного отдаляясь от края, как можно дальше.

После того как достигнут один уровень с краем раны, иглу поворачивают по направлению к средней линии и вкалывают в самую глубокую точку раны. Игла в этом случае проходит строго симметрично в ткани с другой стороны раны, только в этом случае в шов попадет одинаковое количество тканей.

Горизонтальный и вертикальный матрацный шов

Виды хирургических швов и узлов выбираются хирургом в зависимости от тяжести раны, если есть небольшие затруднения в сопоставлении краев раны, то рекомендуется использовать матрацный шов в форме буквы П, проходящий по горизонтали. Если накладывается узловой первичный хирургический шовна глубокую рану, то в этом случае можно оставить остаточную полость. В ней может скапливаться то, что отделяется раной и приводит к нагноению. Этого можно избежать, если накладывать шов в несколько этажей. Такой метод ушивания возможен как при узловом, так и непрерывном типе.

Кроме этого нередко применятся шов по Донатти (вертикальный матрацный шов). При его осуществлении первый прокол проводится через 2 см от края раны. Выкол делается на противоположной стороне и на таком же расстоянии. При следующем проведении вкола и выкола расстояние от края раны составляет уже 0,5 см. Нити связывают только после того, как все швы будут наложены, таким образом, можно облегчить манипуляции в самой глубине раны. Использование шва Донатти дает возможность сшивать раны при большом диастазе.

Чтобы результат был косметическим, при любой операции должна быть тщательно проведена первичная хирургическая обработка ран, виды швов подобраны правильно. Если неаккуратно сопоставить края раны, то в результате это приведет к грубому рубцу. Если приложить чрезмерное усилие при затягивании первого узла, то появятся уродливые поперечные полосы, располагающиеся по всей длине рубца.

Что касается завязывания узлов, то все связываются двумя узлами, а синтетические и кетгут - тремя.

Виды хирургических швов и способы их наложения

При наложении любого а их в хирургии используется много, крайне важно четко соблюдать технику выполнения. Как правильно накладывается узловатый шов?

С помощью иглы на иглодержателе сначала прокалывают края на растоянии 1 сантиметра, удерживая пинцетом. Все вколы проводятся один напротив другого. Иглу разрешается проводить сразу через оба края, но можно проводить поочередно, то через один, то через другой. После завершения конец нити придерживают пинцетом и иглу удаляют, а нить связывают, при этом края раны должны быть подведены один к другому как можно ближе. Так проделывают и остальные швы и до тех пор, пока полностью рана не будет зашита. Каждый шов должен быть на расстоянии 1-2 см друг от друга. В некоторых случаях узлы могут быть завязаны, когда уже все швы наложены.

Как правильно завязать узел

Чаще всего хирурги используют простой узел для связывания шовного материала. А делают его так: после того, как шовный материал продет в края раны, концы сближают и завязывают узел, а над ним еще один.

Может быть выполнен и другим способом: также продевают нить в рану, одной рукой берут за один конец, а второй за другой и, сблизив края раны, делают двойной узел, а уже над ним простой. Концы нити обрезают на расстоянии в 1 см от узла.

Как правильно сшить рану, используя металлические скобы

Виды хирургических швов и способы их наложения могут быть разными, что определяется местом локализации раны. Одним из вариантов может быть сшивание при помощи металлических скоб.

Скобы представляют собой металлические пластины, ширина которых несколько мм, а длина - около сантиметра, но может быть и больше. Оба их конца представлены в виде колец, а изнутри имеют острие, которое проникает в ткани и не дает скобам соскальзывать.

Чтобы наложить скобки на рану, следует ее края захватить специальным пинцетом, свести их вместе, хорошо приставить, удерживая так одной рукой, второй нужно взять еще одним пинцетом скобу. После этого наложить ее на линию шва, сжав концы, приложив усилие. В результате подобной манипуляции скоба сгибается и обхватывает края раны. Накладывать следует на расстоянии 1 см друг от друга.

Снимают скобы, как и швы, по истечении 7-8 дней после их наложения. Для этого применяется крючок и специальный пинцет. После снятия скобы можно выровнять, простерилизовать и снова использовать для зашивания ран.

Виды швов в косметологии

Косметический хирургический шов может быть сделан любым из существующих шовных материалов: шелком, кетгутом, льняной нитью, тонкой проволокой, скобами Мишеля или конским волосом. Среди всех этих материалов, только кетгут рассасывается, а все остальные нет. Швы бывают погруженными или съемными.

По технике наложения в косметологии используют непрерывные и узловатые швы, последние также можно поделить еще на несколько типов: морские, обычные женские или хирургические.

У узловатого вида есть одно основное преимущество перед непрерывным: он надежно удерживает края раны. А вот непрерывный шов пользуется спросом потому, что он накладывается быстрее и экономичнее в качестве используемого материала. В косметологии могут применяться такие виды:

• матрацный;
• непрерывный шов Ревердена;
• непрерывный скорняжный;
• портняжный (волшебный);
• подкожный (американский шов Хальстеда).

В тех случаях, если у пациента сильное натяжение тканей, врач может использовать пластинчатый или свинцово-пластинчатый швы, а также шов с валиками, благодаря которым появляется возможность закрыть большие дефекты и надежно удерживать ткани на одном месте.

В пластической хирургии также доктор иногда может использовать аподактильный шов. Его суть заключается в том, что его накладывают и завязывают только при помощи специального инструмента: иглодержателя, пинцета и торзионного пеана.

Конский волос - это лучший шовный материал. Виды хирургических швов и узлов, существующих в косметологии, хорошо создавать с его помощью. Он часто применяется при ЛОР-операциях, ведь практически не инфицируется, не раздражает кожу и ткани, а в местах его наложения нет нагноений и рубцов. Конский волос эластичный, поэтому в отличие от шелка, он не будет врезаться в кожу.

Использование швов в стоматологии

Стоматологи также используют разные виды швов, чтобы остановить кровотечение или скрепить края большой раны. Все виды швов в хирургической стоматологии очень схожи с теми, что мы уже описали, единственное, что есть небольшие отличия в видах инструмента. Для наложения шва в ротовой полости чаще всего используют:

• иглодержатель;
• глазной хирургический пинцет;
• маленький двузубый крючок;
• глазные ножницы.

Проводить операции в ротовой полости бывает трудно, и только профессионал своего дела сможет выполнить эту работу качественно, ведь здесь важна не только качественная первичная обработка ран. Виды швов в стоматологии также важно правильно подобрать, но чаще всего - это простой узловой шов. А накладывается он так:

1. Последовательно необходимо проколоть обе стороны раны на достаточном расстоянии один от другого, нить нужно протянуть как можно больше, оставив только небольшой конец - 1-2 см.
2. Длинный конец нити и иглу удерживают в левой руке, после чего им нужно обернуть иглодержатель по часовой стрелке 2 раза.
3. При помощи иглодержателя захватить короткий кончик и протянуть через образовавшуюся петлю - это первая часть узла, аккуратно его затянуть, потихоньку сближая края раны.
4. Также, удерживая петлю, нужно проделать такие же манипуляции, только прокручивать против часовой стрелки один раз.
5. Затянуть уже полностью сформировавшийся узел, обязательно следить за равномерностью натяжения нити.
6. Сместить узел с линии разреза, обрезать конец нити, вот и все, шов готов.

Также стоит помнить, что правильно накладывать швы нужно от середины раны и стежки делать не слишком часто, чтобы не нарушить кровообращение в тканях. Чтобы заживление шло стабильно, особенно это касается ран, полученных в результате травмы, необходимо на несколько дней установить дренаж между швами.

Разновидности хирургических швов и способы наложения внутренних швов

Не только внешние швы необходимо накладывать правильно, внутри ткани также должны быть сшиты надежно. Внутренний хирургический шов также может быть нескольких видов и каждый из них предназначен для сшивания определенных частей. Давайте рассмотрим каждый из типов, чтобы лучше во всем разобраться.

Шов Апоневроза

Апоневрозом - это место, где происходит сращивание сухожильных тканей, которые обладают высокой прочностью и эластичностью. Классическим местом апоневроза считается средняя линия живота - где сращиваются правая и левая брюшины. Сухожильные ткани имеют структуру волокна, именно поэтому их сращивание вдоль волокон усиливает их расхождение, между собой хирурги этот эффект называют эффектом пилы.

За счет того, что у этих тканей повышенная крепость, для их сшивания необходимо использовать определенный тип швов. Самым надежным считается непрерывный обвивной шов, который делают при помощи синтетических рассасывающих нитей. К таковым можно отнести "Полисорб", "Биосин", "Викрил". Благодаря использованию рассасывающих нитей можно предотвратить образование лигатурных свищей. Также для создания подобного шва можно использовать и нерассасывающиеся нити - "Лавсан". При их помощи можно избежать образования грыж.

Шов на жировой клетчатке и брюшине

В последнее время очень редко сшивают эти виды тканей, ведь они сами по себе обеспечивают отличное сращение и быстрое заживление. К тому же отсутствие швов не нарушает кровообращение в месте образования рубца. В тех случаях, если без шва не обойтись, доктор может его наложить, используя рассасывающиеся нити - "Монокрил".

Швы кишечные

Для сшивания полых органов используют несколько швов:

• Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова, у которого узел размещается на внешней оболочке органа.
• Шов Матешука, его особенностью является тот факт, что узел при его создании остается внутри органа, на его слизистой.
• Однорядный шов Гамби используется, когда хирург работает с толстым кишечником, который по своей технике очень схож со швом Донатти.

Швы печени

В связи с тем, что этот орган достаточно «рассыпчат» и обильно пропитан кровью и желчью, выполнить на его поверхности шов бывает очень трудно даже для профессионального хирурга. Чаще всего в этом случае доктор накладывает непрерывный шов без захлеста или непрерывный матрацный шов.

На желчном пузыре используют П-образный или 8-образный хирургические швы.

Швы на сосудах

Виды хирургических швов, применяемых в травматологии, имеют свои особенности. Если нужно сшить сосуды, то в этом случае как нельзя лучше поможет непрерывный шов без захлеста, который обеспечивает надежную герметичность. Использование его часто приводит к образованию «гармошки», но избежать такого эффекта можно, если использовать однорядный узловой шов.

Хирургические швы, виды, применяемые в травматологии и хирургии схожи между собой. У каждого из видов есть свои недостатки и плюсы, но если правильно подойти к их наложению и подобрать оптимальный вариант нитки, то любой шов сможет выполнить поставленные перед ним задачи и надежно зафиксировать рану или сшить орган. Сроки снятия шовного материала в каждом отдельном случае определяются индивидуально, но в основном уже на 8-10 сутки их снимают.